LA FARMACOECONOMIA COME SFIDA PER IL FARMACOLOGO (a cura del prof. Luciano Caprino)

I Paesi dell'occidente industrializzato, per mantenere la spesa del proprio sistema sanitario nell'ambito delle risorse finanziarie disponibili, ritengono in genere importante proporsi delle priorità anche nelle scelte dei trattamenti farmacoterapeutici. E' facile infatti oggi ipotizzare che non sarà più possibile garantire per tutti ogni tipo di trattamento farmacologico, in particolare nel caso di farmaci che possono offrire solo un generico beneficio.
Questo atteggiamento dettato da considerazioni economiche difficilmente eludibili, risulta però, almeno in termini assoluti, in contrasto con il principio, normativo ed etico, che il paziente deve essere al centro del sistema sanitario, perché sono prioritari i suoi bisogni di salute. Esso deve invece essere accettabile, almeno in termini relativi, in base alla consapevolezza che le risorse non sono illimitate, che quanto viene assegnato ad un paziente viene inevitabilmente sottratto ad un altro e che la società ha il diritto/dovere di accertarsi dell'efficacia di una terapia prima di concederne l'uso gratuito.
In linea con questo principio, negli ultimi anni il valore del trattamento farmacoterapeutico è stato oggetto di una profonda revisione: ai tradizionali criteri di efficacia e di sicurezza si stanno affiancando nuovi criteri quali quelli dell'utilità (qualità di vita) e della convenienza economica. Sulla base di questa esigenza la Farmacologia si sta interessando e sta studiando criteri per la valutazione del costo di un trattamento terapeutico, correlando in una visione generale l'Efficacia e la Sicurezza nel rapporto Costo/Efficacia Costo/Utilità e Costo/Beneficio. In pratica tre aree disciplinari la Farmacologia, la Terapia, e l'Economia apparentemente distinte ed autonome hanno trovato un punto d'incontro per dare vita ad una disciplina la Farmacoeconomia che sta oggi emergendo ed acquistando sempre maggiore importanza. Una disciplina che, con suoi fondamenti teorici, sta assumendo una propria fisionomia e che attraverso una precisa metodologia cerca di aiutare il medico a selezionare i farmaci più utili per il trattamento delle malattie.
Questa disciplina sta trovando sempre maggiore spazio in quanto in ogni paese economicamente sviluppato le risorse finanziarie disponibili per la salute e in subordine per la spesa farmaceutica non sono infinite. Ogni Organizzazione Sanitaria si sta dando delle priorità nella scelta dei trattamenti farmaco-terapeutici, essendo consapevole che non sarà più possibile mettere a carico della collettività farmaci che possono esplicare solo un qualche generico beneficio. Il valore di un farmaco che fino ad ieri era legato al rapporto rischio beneficio, deve oggi essere legato anche al rapporto costo-beneficio. La dimostrazione della utilità e della convenienza di un trattamento farmacoterapeutico è diventata un necessario completamento dell'efficacia clinica che, nella valutazione economica del farmaco, viene espressa dagli anni di vita guadagnati e dal miglioramento della qualità della vita. Sulla base di queste osservazioni, il Farmacologo Medico ha oggi un nuovo compito quello di contribuire, con studi ed osservazioni di farmacoeconomia, alla risposta di alcuni quesiti:
· Quali farmaci devono essere inseriti in un prontuario Terapeutico Nazionale e quali in un prontuario Terapeutico ospedaliero ?
· quale farmaco è più indicato per un determinato paziente?
· quale sostanza è la migliore candidata allo sviluppo per una industria farmaceutica?
E' possibile oggi effettuare scelte farmacoeconomiche corrette in quanto, a differenza dei metodi usati nel passato per la valutazione dei benefici terapeutici che erano basati esclusivamente sul giudizio clinico del singolo medico, si hanno a disposizione evidenze derivanti da studi controllati. Il medico in questo scenario, caratterizzato da un incremento dei bisogni sanitari e delle aspettative di vita, da una riduzione delle risorse a disposizione, si troverà, se non già si trova oggi, ad operare in modo diverso rispetto agli anni passati. Il medico dovrà considerare i problemi economici e l'importanza da lui svolta nel determinismo della spesa farmaceutica. Il nuovo compito del Farmacologo Medico dovrebbe essere quello di fornire al clinico notizie per effettuare scelte di priorità d'impiego di farmaci, avendo come base una scala di misura in grado di valutare il beneficio terapeutico netto (beneficio/effetti avversi) di un trattamento, il costo, il valore del risultato ottenibile (ad esempio vita salvata) e la probabilità di ottenere tale risultato. Applicare questa scelta di priorità non significa che i trattamenti farmacologici, a costo elevato, possano in assoluto essere rifiutati al malato. Un trattamento costoso può avere una bassa priorità solo se i benefici terapeutici attesi appaiono troppo modesti per giustificarne la spesa. Sebbene "stabilire delle priorità" nella assegnazione di risorse sanitarie potrebbe apparire in contrasto con il principio etico di salvaguardia della salute del singolo paziente, in realtà presume l'obiettivo per cui ottimizzando la gestione del singolo malato si arrivare ad offrire la possibilità di un trattamento efficiente per il maggior numero di malati possibile.
Il Farmacologo Medico deve in pratica cercare di orientare l'utilizzo razionale dei medicamenti e non interessarsi delle patologie da trattare; deve quindi riuscire a fornire al clinico le seguenti informazioni su un determinato farmaco:
· è efficace, vale a dire dimostra di possedere un beneficio terapeutico documentato dall'aumento dell'aspettativa di vita e/o miglioramento della qualità di vita o correzione di parametri patologici (end point surrogati).
· è sicuro o, almeno, ha un rapporto beneficio/rischio favorevole
· è più efficace di un altro farmaco
· è meno efficace, ma molto più sicuro di un altro farmaco
· è altrettanto efficace, altrettanto sicuro di un altro farmaco, ma ha altri vantaggi in termini di biodisponibilità, farmacocinetica, farmacodinamica, non interferenza, etc
· è più economico: per costi diretti e/o per costi indiretti
Il Farmacologo Medico deve infine riuscire a contrastare alcuni comportamenti che oltre a determinare un aumento della spesa farmaceutica non sono assolutamente etici. In particolare deve riuscire ad integrare l'informazione su un farmaco spesso fornita dall'industria farmaceutica in modo incompleto, deve contribuire alla stesura di LINEE GUIDA TERAPEUTICHE, deve ostacolare la TEORIA DEL PROVIAMO" o la TEORIA DEL "SE NON FA BENE, PERO' NON FA MALE" E' opportuno ricordare che, secondo uno studio effettuato, molto spesso la scelta di un farmaco da parte del clinico è basata sulla sua esperienza personale (il farmaco sembra che funzioni), sulle raccomandazioni degli esperti, sulle sollecitazioni dell'industria, mentre al contrario dovrebbe essere sempre basata su una analisi critica dei dati prodotti dalla ricerca. Negli ultimi decenni la ricerca ha prodotto una quantità di dati, scientificamente attendibili e clinicamente rilevanti, che non ha uguali nella storia. Tali dati costituiscono le basi della cosiddetta "EVIDENCE BASED MEDICINE". Problemi etici correlati all'impiego di criteri farmacoeconomici, possono scaturire dalla applicazione di studi che tengano presente solo del costo/opportunità. Uno dei più rilevanti problemi conflittuali dal punto di vista etico nasce quando emerge che il medico deve tenere conto non solo del singolo paziente (per non venire meno al primo dovere di curare al meglio possibile il singolo paziente) ma anche dell'INTERESSE di tanti altri pazienti, vale a dire della intera COMUNITA'.
In conclusione, l'utilizzo dei farmaci oggi presenta diffuse ripercussioni sociali ed economiche, ed implicazioni etiche, e necessita di soluzioni che nascano sia da un confronto multidisciplinare che dall'opera responsabile di tutte le parti direttamente o indirettamente coinvolte nel problema. Il Farmacologo Medico, studioso di farmacoeconomia, può aiutare a risolvere parecchie problematiche a condizione che si realizzino alcune circostanze, quali il recupero da parte di tutti gli operatori sanitari di un metodo scientifico di lavoro, di una autonomia culturale-professionale e di una corretta applicazione di principi di Eticità. In altre parole è necessario che l'Etica e la FarmacoEconomia convergano verso un unico obbiettivo finalizzato alla realizzazione dei propositi di salute per ciascuno di noi già sanciti dall'OMS: l'etica deve suggerire i principi di base rispetto ai quali operare nel rispetto di ogni essere umano e della sua sofferenza nella malattia; la FarmacoEconomia deve fornire i mezzi per un'equa programmazione sanitaria evitando sprechi di risorse.

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